长沙采用医保审核系统 全程监控开药就医等行为

“小病大治”、“大病久治”的现象屡见不鲜，过度医疗导致医疗保险基金大量流失，如何通过有效监管避免医保基金沦为“无底提款机”?昨日，记者从市医保局召开的医保审核系统培训会议上获悉，全市医保审核平台即日起模拟运行，该系统将对全部医疗单据进行高效审核，套保骗保、过度医疗等问题将被“一眼识穿”。

“以往我们采取的是人工抽审，效率不高。”市医保局局长罗昶介绍，长沙共有198家住院定点医院，全年上传医疗单据110多万份，而市医保局只有12名专业审核人员，审核工作难度大。但医保审核系统以毫秒级的审核速度，保证了对所有单据100%的高效审核。

据悉，医保审核系统从现有医保业务系统中读取医疗机构上传的单据信息(含处方信息、诊断信息和收费信息等)进行分析，根据制定的审核规则对这些信息进行审核，可以迅速把存在套保骗保、违规过度医疗、开大处方、重复检查、滥用药品等问题的单据找出来。

按照问题单据的违规性质和严重程度，医保审核系统自动将现有的审核结果分为两类。其中，违反非基本医疗保险目录、限定就医方式、限定医院类型级别等7项审核规则的单据属于违规单据。违反门诊频次异常、费用明细数据异常、结算日期异常等26项审核规则的单据属于可疑单据，将由审核人员进一步确认。

长沙市第四医院医保科科长吴华介绍，通过审核系统全面审核医疗单据，可以有效减少医疗浪费、降低医疗费用，也可以很好地规范和监督医生的医疗行为。

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