卫生院广东老区乡镇卫生院医疗改革被调查
“其实，我一直都站在你身后，只是在你转身的时候我蹲下了身子，就一呼吸间的距离，你却看不到我!”
不少乡镇卫生院只有一名医生具有处方权，一旦这位医生走开了，根本就无别的医生顶上去开处方。
卫生院“病”了，医者求医。如何破解基层卫生院进退两难困局?
黄小婷终于领到了妇产科执业资格证，同时，她辞职到广州一家民营医院上班。
“其实我并不想走，也不是我忘恩负义，但卫生院收入实在太低了。”黄小婷有点伤感地谈起曾经工作了4年的卫生院，眼里流露出依依不舍的神情。4年前，她在一家卫生学校毕业，在家人的帮助下，来到这家山区卫生院上班。
坐在记者面前的黄小婷，脸上流露着局促的微笑。也许不习惯咖啡厅的氛围，她总是把手放在山寨的LV女装手袋上。这个山寨手袋花了800元，差不多是她一个月的工资。
窗外是初冬的广州，红男绿女匆匆走过。黄小婷眼眶突然湿润起来，也许她想起了大山里的那家曾经承载了她青春梦想的卫生院。
“其实，我一直都站在你身后，只是在你转身的时候我蹲下了身子，就一呼吸间的距离，你却看不到我!”黄小婷闪烁着泪花，吟诵着这段话，“假如卫生院条件好点，我一定不会走!”
人才失血:山区卫生院永远的痛
对于像黄小婷工作过的卫生院来说，最头疼的就是人才问题。这家卫生院其实并不算差，每月的营业收入有将近6万元，共有医护人员12名，人平均工资有1300元左右。近年来，在各级部门的支持下，卫生院建起了自己新的楼房，还引进了CT设备。但是，和县城医院相比，卫生院医护人员工资明显偏低。
“现在物价不断上涨，可是我们的收入还是保持几年前的水平，你说怎么能留得住人。”卫生院院长刘升今年46岁，已经在卫生院工作了24年。从破破烂烂的门诊到如今的气派大楼，刘升也认为，卫生院的条件确实是好了不少。
说话间，门外有人大声叫“刘院长，有病人找你看病。”
刘院长一边答应着，一边无奈地说：“我这个院长，像个打杂的。”
刘院长祖辈是中医，在骨科治疗上有独到的造诣，刘院长得了祖上的真传，在本地也算是小有名气。十几年前，当地的中医院曾经想调刘院长到中医院担任骨科主任，但因为刘院长当时刚结婚，父母年迈，所以就没答应。没想到这一呆，就呆了大半辈子。
在这10几年中，黄小婷不是第一个离开卫生院的。刘院长说，前前后后，卫生院已经走了30多个人了。
“走的人里面很多都是业务骨干，现在在市医院传染科做主治医生的老张，当年就是我们卫生院的副院长。”刘院长拿出一张卫生院的“全家福”照片，指着其中几个人伤感地说，“在这里合影的，退休的退休，调走的调走，没剩几个了。这个小伙子高中毕业就到卫生院来了，后来自费读了医专，毕业以后就走了。”
“人才失血”无疑是老区乡镇卫生院遭遇的最大难题，如今很多地方卫生体系人才流动格局，沿着“全国性著名医院省、市级医院县级医院乡镇卫生院”的路径，这意味着，人才被“一级挖一级”，位于“食物链”最底层的乡镇卫生院，人才流失特别严重。当前，乡镇卫生院人才培养主要靠县市财政拿钱，但人才可能刚培养成熟就“飞了”。一些基层卫生院医生为了进城，弃档案关系和身份不顾，使不少县市卫生局长和乡镇卫生院长不敢输送人才培训，这又导致基层卫生院医护人员素质难以提高。
广东省卫生厅副厅长陈祝生透露，从整体上看，广东卫生事业发展仍相对滞后于社会经济发展水平，农村卫生人才匮乏。目前，全省乡镇卫生院具有大专以上学历的卫生技术人员仅占22.26%，乡村医生具有大专以上学历人员占6.56%，中专学历人员占60.39%，获得执业(助理)医师资格人员仅占19.06%。乡镇卫生院技术人员普遍存在学历低、职称低、技术水平低的“三低”现象。广东还有60个乡镇卫生院的医生没有处方权，农民到类似的医院看病时，不知道找那位医生看病开处方。另外，不少乡镇卫生院只有一名医生具有处方权，一旦这位医生走开了，根本就无别的医生顶上去开处方。
全科医生破解山区卫生院难题
在不少老区的乡镇卫生院，医疗设备普遍短缺，即使是中心卫生院，也只有少数X光机、B超、心电图机、血球计数仪等设备，其他医院设备更为陈旧，检测质量差，全靠医生经验判断，准确率难以保证。W县一家卫生院的X光机服役2 9年，该院院长无奈地说：这部旧机就一位医生能操作，换了新手根本没法用了。院长还说起一件令他痛心疾首的事情，有一位中毒的农妇送来卫生院，由于没有救护车没有洗胃机，农妇用拖拉机送到后只好人工插胃管，最后抢救无效身亡，对此他们都感到心痛。
全国人大代表、高州市人民医院院长钟焕清告诉记者，虽然农村卫生院医疗条件得到极大改善，但农村卫生院存在人才严重匮乏，技术骨干少，诊疗水平差的问题比较突出。广东全省没有执业医师的乡镇卫生院共64家，仅有1名执业医师的乡镇卫生院共150家，仅有2名执业医师的乡镇卫生院共133家。
“广东省已经启动全科医师转岗培训未来三年每年培训425名基层全科医生。”广东省卫生厅科教处副调研员苏慧萍说，乡镇卫生院要配备全科医生，是国家医改的目标之一。苏慧萍表示，全科医生应具有医疗、预防、保健、健康宣教、康复等复合能力。广东欠发达地区基层医疗卫生机构的全科医生缺口高达六成，乡镇卫生院尤其缺少全科医生。广东从去年开始启动万名社区卫生服务人员培训项目，今年首次将培训范围扩展到乡镇卫生院。该项目将从2011年起，连续三年，每年在广东14个经济欠发达地区及江门恩平、开平、台山等市招收1275名城乡基层医疗卫生机构人员进行全科医师转岗培训。
黄健星是某山区卫生院院长，他对全科医生的培训十分感兴趣。他认为，全科医生在基层医院非常适用，尤其在广大农村和社区，可以以较简便的治疗方法，解决群众“看病难、看病贵”的问题。但是，他对全科医生的培训也表示了忧虑：“像我们这家卫生院，如果医生脱产去参加培训，培训期间的经费谁来支付，培训之后会不会医生就跳槽了?”
对此，广东省卫生厅科教处副调研员苏慧萍表示，目前事业单位已重新进行划定，基层卫生机构是列入了公益类，未来将致力实现收支两条线。除政府财政拨款保证工资外，很大一部分绩效工资则通过政府购买服务形式，同时可提高全科医生积极性。
回归公益：山区卫生院初现曙光
2011年9月23日，在全省基层医疗卫生机构综合改革现场会上，广东省副省长雷于蓝强调，到9月底，全省所有政府举办的基层医院(包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心)要实现财政供养、实行绩效工资，回归公益性。同时，按照国务院要求，要用两年左右的时间(即到2013年9月30日前)，完成基层医疗卫生机构历史债务化解工作;到2011年年底前，要将村卫生室纳入基本药物制度和新农合门诊统筹实施范围，并实行一般诊疗费。这意味着农民到村卫生站看门诊，也能享受新农合报销以及基本药物“零差价”销售。广东要抓好政策落实，着力化解基层医疗卫生机构历史债务和加强村医队伍建设，鼓励各地出台补贴政策，为基层培养全科医生。
“在推进卫生基本公共服务均等化方面，我们做了大量的工作。2008年在全国率先出台了乡镇卫生院机构编制管理规定，将政府举办的乡镇卫生院定为公益一类事业单位，人员编制为财政核拨的事业编制。2011年2月，又修订了乡镇卫生院的标准，将乡镇卫生院人员编制配备标准由原来的每万服务人口10名提高到每万常住人口13名配备，进一步提高了机构编制管理的科学性和乡镇卫生院医疗服务能力。同时出台了城市社区卫生服务机构编制标准，按每万服务人口配备8名医护人员。基层医疗卫生服务机构全部定为公益一类。公益一类是什么概念?政府财政全额供养。而且作为事业单位，他们可以拿绩效工资。”广东省政府有关人士对《源流》记者说，改革后，将大大有利于基层卫生院人员的稳定。
“我们现在再没有以前那种彷徨的感觉了。”开平市龙胜卫生院一名医务人员感慨地说，以前卫生院只配有80年代初的国产X光机、心电图及三大常规、生化检验等简单的医疗设备，而且经过多年使用，绝大部分已残旧，无使用价值。个别乡镇卫生院的房屋是上世纪80年代或更早以前兴建的，由于年久失修，破烂残旧，就医环境较差。所以来看病的人很少，卫生院没收入，连发工资都保证不了。 在医改后，乡镇卫生院的员工工资纳入开平市财政统发，基层的医务人员吃了“定心丸”。
据了解开平市基层医疗卫生机构一般诊疗费标准为10元/次，由基本医疗保障门诊统筹基金报销70%。制定政府对基层医疗卫生机构的专项补助经费和经常性收支差额的补助实施方案，启动“收支两条线”管理工作。此外，开平市政府还加大了对乡镇卫生院的基础建设和设备更新工作的经费投入。从2010年开始，开平市每年由财政预算安排250万元用于基层医疗卫生机构基础建设，安排150万元用于基层卫生院医疗设备购置。2011年，开平市政府还将马冈卫生院和塘口卫生院的建设列入开平市重点建设项目。其中，马冈卫生院项目争取到省政府扶持资金100万元，该项目首期总投资达1350万元，已进入招标阶段;塘口卫生院迁建项目首期投资1000万元，已开展前期工作，争取到省级农村卫生事业费补助资金40万元。开平市政府还为金鸡卫生院和龙胜卫生院购置了救护车。
广东省卫生厅副厅长陈祝生介绍，在2011年，广东省委、省政府将“完善城乡医疗服务体系”纳入十件民生实事，共投入2.45亿元，改造200家乡镇卫生院和202家社区卫生服务机构。通过这一轮建设，促使城乡基层医疗卫生机构基本达到标准化建设的要求。同时，每年安排7000多万元用于加强经济欠发达地区社区卫生服务机构建设。
“乡镇卫生院回归公益后，我们采取解决编制、提供住房、县财政发工资等方式，吸引医学类大学本科毕业生到乡镇卫生院工作，充实农村基层医疗卫生力量。”博罗县卫生局局长李满海向记者介绍，该县基层卫生系统大概有2000余人，而大学本科生只有20多人。以往因为待遇低、环境艰苦，人才不愿意来，来了也留不住。
为破解这道难题，博罗县为乡镇卫生院专门招聘35名大学生。为了把人才“引得进、留得住”，当地政府开出优厚条件。以工资为例，按以往用人规则，一个本科毕业生刚进入乡镇卫生院工作，月工资只有1000多元，而此次招聘人员起薪为2000元，今后每年逐步增加。另外，当地政府还启动“安居工程”，通过改建卫生院现有用房或采用租房、建设流转房等方式，为这些大学生解决住房问题。
李满海说，根据乡镇卫生院的特点，这批大学生培养目标是全科型医生。在分配到各卫生院之前，将安排他们统一到县级医院进行学习进修。正式工作后，要求他们深入到农户家中，做到每月有15天在医院坐诊，有15天上门服务。如果考取研究生，只要承诺毕业后继续回基层工作，上学期间的工资照常发放。
“广东已经投入50亿改造建设811所老区镇卫生院，今后老区卫生院的各种问题都将逐步得到妥善解决。”广东省老区建设促进会有关负责人对《源流》记者表示，山区人民“看病难，看病贵”将成为历史。 本报记者 梁伯钧
(应受访者要求，文中部分人物名字为化名)
观察：
基本药物制缺乏约卫生院业务
“基本药物限制的范围太窄了，品种不够用。比如，现在国家规定的基本药物以及省增补的品种中退烧药特别少，尤其是没有针剂，发烧病人没药可用。” 惠来县隆江卫生院院长蔡木树说，好几回有高热不退的病人来都急坏了卫生院的医生，“没办法只能往上面的医院送。”
在止血药、抗菌消炎药上，同样有这些问题。“降药价的初衷是好的，为的是让基层不要开大处方，可现在没药用对基层卫生院的打击更大。”他建议在制定相关政策时要多深入基层考察实际情况，了解新变化。
医闹，老区卫生院的隐忧
病人“好端端”死在医院里，不找医院赔该找谁赔?一个貌似合乎常理的逻辑，近年来成了各大医院难以承受之痛。一旦有患者不治身亡，其家属便纠集大帮人员，在医院内吵嚷谩骂，拉横幅、设灵堂，甚至围堵大门，毁坏公物，威胁、殴打医务人员……医院为了尽快平息事态，往往不得不妥协退让，成了真正的“弱势群体”。于是，“医闹”事件愈演愈烈，医患关系日趋紧张。
老区乡镇卫生院和村卫生站同样未能幸免。在乡镇卫生院和村卫生站，一旦出现医疗纠纷，有的患者家属不问青红皂白，马上纠集人员到医院吵闹，强迫医生赔钱，数额巨大。院方如提出进行医疗事故技术鉴定处理，往往会遭到闹事者的拒绝，随后，闹事者会纠集更多人员，对医务人员实施辱骂、围攻、威胁，限制医务人员的人身自由，甚至出手殴打医务人员。某老区卫生院工作人员告诉记者，他自己就曾与几位同事一起，被围堵在房间中长达几个小时。
这位工作人员说，有时候，闹事者还会强行将死者的尸体停放在病房中，然后设置灵堂，摆花圈、烧纸钱等，甚至将医院大门堵住，持续播放高音喇叭。由于闹事者不达目的不罢休，而且坚决不愿通过法律途径解决问题，院方如果与其长时间僵持，其他患者的利益就会受到严重损害，因此通常只能妥协让步，成为有苦难言的“弱势群体”。
大医院“造血式”帮扶山区卫生院见成效
“我们大医院将加强对基层医院的帮扶。”全国人大代表、广东省人民医院院长林曙光表示，为了缓解基层医院人才匮乏的问题，大医院有责任实行对口帮扶，帮忙培养人才，实行造血式帮扶，体现公立医院的公益性和社会责任。
潮州市中心医院长期对饶平、潮安等一些乡镇卫生院进行支援，主要是从技术、学术、资金以及硬件建设和人才培养等方面进行支援帮扶，并取得一定成效和积累一定经验。首先，医院派出主治医生前往卫生院挂职，帮助完善医疗核心制度，带教乡镇卫生院一些医生会诊疑难病例等，并根据临时性需求，及时派专科医生前往会诊病人或帮助他们开展手术，使得农村一些常见病、多发病、急难症患者在乡镇医院就近获得治疗，极大地方便了群众，减轻了外出看病的负担;其次，适时为乡镇卫生院人员举办学术讲座，提高基层医务人员的技术水平，帮助建立健全规章制度，规范操作规程，完善管理措施，使受援单位服务能力和管理水平得到进一步提高。与此同时，医院捐资为基层卫生院购置一批先进的医疗设备，免费为基层卫生院的医务人员进行业务培训，带动了受援单位的专业技术发展，培养出了一批批不走的基层医护人员。此外，医院也与被支援卫生医院建立了会诊、转诊的“绿色通道”，及时解决了基层卫生院疑难、危重病人的诊疗，起到双赢的效果。
