三项基本医保覆盖超95% 推动医保异地就医即时结算
作者：今致人力 |
发布时间：2017-08-14 |
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2009年，党中央、国务院启动了新一轮医改。全民基本医保体系基本建立。
目前，职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险覆盖面超过95%，保障水平明显提升，为13亿人口织起了看病就医的安全保障网。
基本医保水平有待提高
4年来，深化医改坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径。实践证明，医改方向正确、路径清晰、措施有力、成效明显，赢得了人民群众的拥护和支持，国际社会也给予积极评价。孙志刚说，在医改取得重大进展的同时，我们也要清醒地看到，医改取得的成效与人民群众的期盼相比还有一定差距。目前，卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理等问题依然突出，基本医保水平有待提高，基本药物制度和基层运行新机制还不完善，药品流通环节多、成本高，人才队伍建设滞后问题尚未得到有效解决，公立医院改革涉及更大范围和力度的利益调整等。深化医改迫切需要在巩固完善阶段性成果的基础上，进一步加大改革力度，攻坚克难。
按照国务院的安排，今年要把城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元。积极推进城乡居民大病保险试点，建立健全重特大疾病保障机制，开展儿童白血病等20种重大疾病保障工作，加快推进疾病应急救助制度，提高基本医保管理和服务水平。
医保制度应当逐步整合
孙志刚指出，由于我国经济发展水平所限，基本医疗保险筹资和保障水平还比较低，保障内容还比较有限，参保（合）群众的自付水平还较高。目前，加快健全全民医保体系的重点已经从扩大范围转向提升质量，在充分考虑医保基金和财政承受能力的基础上，逐步提高医保基金筹资和保障水平。到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高，探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，积极推进门诊统筹。同时，积极稳妥地推进城乡居民大病保险制度，充分发挥商业医疗保险、社会慈善救助等补充保障形式的作用，完善城乡医疗救助制度，做好各类保障制度间的衔接，发挥保障制度的叠加效应，防止群众因病致贫、返贫。
孙志刚认为，随着基本医疗保障制度逐渐覆盖全民，职工、城镇居民医保和新农合三种制度分立所带来的问题也逐步显露出来。主要表现在不利于扩大统筹基金规模，通过社会互济来分担风险，缩小城乡居民在医疗保障水平方面的差距；不利于医疗保险关系的顺畅接续，信息共享，促进人员流动；不利于降低管理经办的成本，带来重复参保等问题。所以，从长远来看，我国的医保制度应当逐步整合。
但也要看到，医保制度分立的根本原因在于城乡经济发展不平衡，医疗服务水平和费用差异较大，各类医保的筹资水平不同，尤其是职工医保的筹资水平明显高于城镇居民医保和新农合。如果在条件不具备的前提下简单地整合三类制度，可能会超出医保基金的承受范围，也可能出现“穷”帮“富”等新的不公平现象。所以，基本医保制度的融合要随着经济社会的发展逐步开展。
目前，有条件的地区可以探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，在探索中要坚持经济发展水平、地方财力以及群众支付能力相匹配的原则，保证人民群众现有的医疗保障待遇不降低，保障基金安全。
2015年实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算
孙志刚说，异地就医问题主要是参保（合）人员医保费用结算的问题。推动基本医保异地就医即时结算，是健全基本医疗保障制度的重要内容，也是方便群众看病就医的重要工作。目前，86%的职工和83%的城镇居民医保实现了市级统筹，4个直辖市和海南、西藏2省（区）实现了省级统筹，新农合主要以县级统筹为主。三项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算。同时，通过建立省级结算平台，积极推进省内异地就医即时结算。其中，新农合90%的县（市、区），以及职工和城镇居民医保在8个省（市）已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面，各地正在通过多种方式开展探索。新农合积极建设国家级信息平台，目前已联通北京、内蒙古、吉林等9个省级平台和29所大型医疗机构，为跨省即时结算奠定基础。职工和城镇居民医保在长三角、珠三角等地区通过区域联网、点对点联网结算等不同形式，方便群众及时报销医药费用。
异地就医结算推进的难点主要表现在以下方面：
一是医保政策和待遇不统一。各统筹地区制定的基本医疗保障政策差异较大，医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等不尽相同，为推进异地就医即时结算和费用监管带来障碍。
二是信息化建设不统一。基本医保信息系统还没有建立起统一的标准、编码、参保（合）病人的信息档案和消费记录等，不利于推进跨区域的信息联通工作。同时，各地区信息化发展不平衡，尤其是省级和国家级医保结算平台建设滞后。
三是提高基金统筹层次存在障碍。从长期来看，提高基金统筹层次是实现异地就医即时结算的重要途径。地方在经济发展水平、筹资和支付能力方面存在的较大差异，同时“划分收支、分级包干”的财政管理体制，也会影响统筹层次的提高。因此，解决异地就医结算问题需要从制度政策、经办服务、信息系统、技术标准等多方面采取综合措施加以解决，这将是一项长期、艰苦、细致的工作。
孙志刚指出，下一步，各部门将按照“十二五”医改规划的要求，继续推动落实这项工作，到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算。目前重点是全面推开省内异地就医直接结算，并针对退休职工等重点人群研究跨省异地就医结算办法。