河北省基本医疗保险关系转移接续申请表
河北省申请养老保险转出或转入的职工，需要填写河北省基本医疗保险关系转移接续申请表，以下是该表的具体下载。
基本医疗保险关系转移接续申请表
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参保人员信息 |
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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公民身份号码 |
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联系电话 |
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户籍地址 |
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户籍类型① |
□居民 |
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□农业 □非农业 |
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联系地址 |
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邮政编码 |
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原参保地经办机构名称 |
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原参保地经办机构行政区划代码② |
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原参保地经办机构地址 |
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联系电话 |
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现就业地工作单位③ |
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现参加的医疗保险类型 |
□职工医保 □居民医保 □其他（请说明） |
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代办人员信息（若本人办理，则不需填写） |
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姓名 |
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与参保人关系 |
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联系电话 |
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联系地址 |
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邮政编码 |
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转入参保单位（公章）： 申请人（或代办人）（签字）：
申请时间： 年 月 日
注：1、表格内标号注解：
①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
2、本表一式两份,一份社保经办机构，一份参保单位或申请人。
