基本医疗保险关系转移接续申请表【填写样本】
随着我国城市化进程不断深入，流动人口也在不断增多，而流动人口的保险保障问题也成为一个重大问题。北上广深这样的大城市，流动人口往往占到一半以上，这一群人的医疗保险关系应该如何转移呢?
轻松保小编整理了关于基本医疗保险关系转移接续申请表下载的相关信息，希望能够对您有所帮助！
基本医疗保险关系转移接续申请表范文：
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参保人员信息 |
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姓名 |
张三 |
性别 |
男 |
年龄 |
25 |
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公民身份号码 |
3310xxxxxxxxxxxxxx |
联系电话 |
159xxxxxxxx |
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户籍地址 |
浙江省xx市xx区xx街道xx号 |
户籍类型① |
√□居民 |
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□农业 □非农业 |
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联系地址 |
广东省xx市xx区xx街道xx号 |
邮政编码 |
510000 |
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原参保地经办 机构名称 |
浙江省xx市xx区社保中心 |
原参保地经办机构 行政区划代码② |
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现就业地 工作单位③ |
广东省xx市xx区xx街道xx单位 |
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现参加的医疗保险类型 |
√□职工医保 □居民医保 □其他（请说明）（根据实际情况选填） |
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代办人员信息（若本人办理，则不需填写） |
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姓名 |
李四 |
与参保人关系 |
夫妻 |
联系电话 |
159xxxxxxxx |
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联系地址 |
广东省xx市xx区xx街道xx号 |
邮政编码 |
510000 |
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基本医疗保险关系转移接续申请表下载：
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参保人员信息 |
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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公民身份号码 |
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联系电话 |
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户籍地址 |
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户籍类型① |
□居民 |
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□农业 □非农业 |
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联系地址 |
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邮政编码 |
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原参保地经办 机构名称 |
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原参保地经办机构 行政区划代码② |
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现就业地 工作单位③ |
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现参加的医疗保险类型 |
□职工医保 □居民医保 □其他（请说明） |
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代办人员信息（若本人办理，则不需填写） |
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姓名 |
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与参保人关系 |
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联系电话 |
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联系地址 |
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邮政编码 |
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