合肥市合作医疗报销范围是什么？

一、住院报销

(一)起付线和报销比例

1、起付线的确定。根据各定点医疗机构的次均住院费用水平、可报费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线。Ⅰ类医疗机构的起付线由县卫生、财政部门计算确定;其他类医疗机构由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。

2、报销比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的报销比例见下表：

注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合合作医疗报销范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

2、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法由卫生行政部门另行规定。

有关说明：

(一)多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象，起付线内费用纳入报销范围。(2)任何特殊情况下的由合作医疗基金支付的实际报销比例均不得超过85%。

(二)住院保底报销。

参合患者住院费用超过3000元，实际报销金额达不到50%，按“保底报销”执行。在省里规定的Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底报销。

(三)住院报销封顶线(参合患者当年住院获得报销的累计最高限额)为20万元。

(四)住院分娩报销。参合产妇住院分娩定额补助500元。

(五)意外伤害住院报销(不实行即时结报)

1、申请外伤住院报销均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写《合作医疗外伤住院申请报销登记表》，供合作医疗经办机构调查备用。

2、对有责任的各种意外伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等等)，合作医疗基金不予报销。

3、对调查后确认无他方责任的意外伤害，原则上参照疾病住院报销待遇执行。

4、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可报销费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予报销，封顶2万元。

5、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

6、兑付意外伤害住院报销款之前，应将拟报销者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟报销额等情况公示一个月，接受举报。

二、门诊报销

(一)慢性病门诊报销。

1、常见慢性病门诊报销不设起付线，其可报销费用的报销比例为55%，年度报销限额为2500元。常见慢性病包括以下病症：高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、**病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、系统性红斑狼疮、精神分裂症。

2、特殊慢性病的门诊费用直接比照同级医院住院报销政策执行。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重症精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、**换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3、慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可报销费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。

(二)普通门诊报销。

门诊报销以乡镇卫生院为单位全面实行门诊统筹总额预算管理，对参合群众实行“按比例报销”的费用分担共付机制。单次门诊的可报销费用(不含一般诊疗费)的报销比例50%(含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的报销比例)，以户为单位对年度报销金额实行封顶。

三、其他报销

(一)住院期间使用的合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目，单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可报销费用;单次(项)特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可报销费用。

(二)鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用报销政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例报销;但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予报销。

(三)参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加合作医疗的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。

(五)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请报销，报销待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭医药费用发票原件申请报销。

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