医疗费用重庆奉节县重新采取创新医保稽核方式确保这道防线巩固

据了解，大地保险公司是我县城乡居民医保大病保险的承保单位，目前除西藏以外在全国各省、市、县一级均有分支机构和营业网点。届时，对相关疑似第三方责任的医疗费用调查、稽核工作将在大地保险公司各网点、分支机构进行，并将调查情况及时反馈到合署办公点，以便确认所发生的医疗费用是否属于医疗保险支付范围，如属于交通事故等第三方责任，且第三方责任人已经履行相关医疗费用的给付（赔付）义务的，医疗保险基金一律不再支付，避免参保人重复享受待遇。

截止目前，从2013年11月以来积压的疑难市外住院外伤医保病人达74人次，因参保人在市外住院距离较远、时间较长等情况，不实地调查、稽核无法判断其医疗费用发生情况的来龙去脉，涉及所用医疗总费用达155万元左右，个人最高费用达16万元。而通过上述方式创新，商业保险公司将被赋予独立第三方的身份，对相关人员的医疗费用进行调查取证，此举将有助于打破行政区划“壁垒”，进一步提高医保稽核工作效率，防止基金跑冒滴漏，切实为基金安全把好“出口关”。

强化医疗服务协议管理。根据政策调整和经办工作需要，结合往年考核结果，对两定单位服务协议进行了修改完善，明确了违规与否的认定标准，细化了医疗服务环 节的监管举措，对各项数值指标进行了量化。如：对城镇居民门诊用药量进行了限定，避免了大处方现象；对医院违规挂床行为进行了界定并制定相应的处罚措施 等。完善后的服务协议更完整、更符合实际，更具操作性，使定点机构医疗服务工作有规可依、监管稽查有章可究、考核奖惩有据可循，从而达到规范运行的目的。

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