关于印发《上海市长期护理保险试点办法实施细则（试行）》的通知
各有关单位：
根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2016〕110号）的要求，本市开展长期护理保险试点工作。为保证长期护理保险制度的顺利实施，现将《上海市长期护理保险试点办法实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。
上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
2016年12月30日
上海市长期护理保险试点办法实施细则（试行）
为了保证本市长期护理保险（以下简称“长护险”）制度的实施，根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2016〕110号，以下简称《试点办法》），制定本细则。
一、保险年度
本市实行长护险年度，第一类人员的长护险年度参照本市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）的年度执行；第二类人员的长护险年度参照本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居保”）的年度执行。
二、登记缴费
先行试点期间暂不执行长护险登记缴费，具体有关事项另行发文规定。
三、需求评估申请登记
参保人员需进行长护险需求评估的，按规定到户籍地或居住地的受理机构进行申请。
四、需求评估
符合申请条件的参保人员在申请受理后，需按规定接受长护险定点评估机构的评估（具体评估办法另行制定）。
长护险试点实施前，已经老年照护统一需求评估，且在评估有效期内（2年）的参保人员，可以申请长护险，根据评估等级，享受长护险规定的相应待遇。
五、待遇享受
（一）第一类人员的待遇享受条件
参保人员年满60周岁且已按规定办理申领城镇职工基本养老金手续，经老年照护统一需求评估达到规定等级且在评估有效期内的，可按规定享受长护险待遇。
（二）第二类人员的待遇享受条件
参保人员年满60周岁、在集中登记缴费期内完成缴费且享受城乡居保待遇的，经老年照护统一需求评估达到规定等级且在评估有效期内的，可在长护险参保年度内按规定享受长护险待遇。
（三）社区居家照护待遇
1．经老年照护统一需求评估后，社区居家照护服务时间根据相应的评估等级进行确定。
2．对于评估等级为五级或六级者，享受社区居家照护满1个月或连续接受社区居家照护服务半年以上的，参保人员可按规定选择每月增加相应的服务时间或领取现金补助，选定后，原则上在一个评估有效期内不得更改。
六、住院医疗护理起付标准和最高支付限额
（一）对于长护险第一类人员在住院期间发生的符合规定的医疗护理费用，长护险基金起付标准和最高支付限额参照职保住院相应的标准，并与当年度发生的职保住院费用合并计算。
长护险年度内，职保住院统筹基金的起付标准和最高支付限额发生调整的，长护险基金支付住院医疗护理费用的起付标准和最高支付限额随同调整。
（二）长护险第一类人员在一个长护险年度内住院医疗护理所发生的起付标准以上的服务费用，在最高支付限额以下的，由长护险基金参照职保标准按规定的比例支付。最高支付限额以上的服务费用，由长护险基金支付80%，其余部分由参保人员自负。
（三）长护险第二类人员在住院期间发生的符合规定的医疗护理费用，长护险基金起付标准参照城乡居保住院相应的标准，并与其当年度发生的城乡居保住院费用合并计算。
长护险年度内，城乡居保住院起付标准发生调整的，长护险基金支付住院医疗护理费用的起付标准随同调整。
（四）长护险住院跨年度的，第一类人员按实际结算时年度的职保起付标准和最高支付限额执行，第二类人员按实际结算时年度的城乡居保起付标准执行。
（五）在同一长护险年度中，参保人员新参加或者恢复参加，其住院起付标准、最高支付限额不变。
七、保险凭证
长护险使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》作为凭证，参保人员在本市长护险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）享受服务时，应当出示其凭证。定点护理服务机构应当对参保人员的凭证进行核验。
八、政策衔接
长护险试点期间，对已参加本市高龄老人医疗护理计划试点（以下简称“高龄试点”）的人员：
（一）在高龄试点的评估有效期内享受高龄试点待遇的人员，可自主选择继续享受高龄试点的居家医疗护理服务，直至评估有效期满；或是按长护险有关规定，选择申请老年照护统一需求评估，符合条件的，可享受相应长护险待遇（在长护险需求评估期间，其原高龄试点待遇不变）。
（二）不在高龄试点的评估有效期内的人员，高龄试点待遇停止享受，可按《试点办法》的有关规定申请长护险。
（三）因评估有效期中止（终止）、或发起状态评估等原因需要重新评估的，按《试点办法》的有关规定执行。
九、个人帐户和综合减负
长护险第一类人员职保的个人医疗账户历年结余资金，可以用于支付其发生的符合长护险规定的住院医疗护理的自负部分费用。
长护险第一类人员发生的长护险住院医疗护理的自负费用，计入其个人年累计自负医疗费，纳入职保综合减负范围。
十、帮扶补助
参保人员中享受本市城乡居民最低生活保障的家庭成员，以及城乡居保中的高龄老人、职工老年遗属、重残人员等的个人缴费部分，由政府给予补贴，具体操作办法另行规定。
十一、其他
（一）本市老红军、离休干部、一至六级革命伤残军人，不实行个人自负费用，不设长护险基金的住院医疗护理起付标准和基金最高支付限额，其发生的符合长护险规定的服务费用，由长护险基金全额支付。
（二）符合职保或城乡居保的大病费用和其他特殊治疗费用不纳入长护险住院医疗护理支付范围。
（三）符合长护险规定的社区居家照护、养老机构照护的服务费用，不计入长护险基金的住院医疗护理起付标准。
（四）长护险基金住院医疗护理起付标准和长护险基金最高支付限额，由市人力资源社会保障局按照有关规定确定并公布。
（五）试点期间，先行试点的三个区不实行登记缴费和筹资，长护险基金不实行分账核算。
（六）本实施细则自2017年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日。
