深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤职工要申请工伤保险待遇的，需要填写以下《深圳市工伤认定申请表》。
轻松保小编整理了关于深圳市工伤认定申请表的相关信息，希望能够对您有所帮助！
工伤保险申请所需各类表格下载：
深圳市工伤认定申请表
编号：
工伤认定申请表
申请人：XXX有限公司
受伤害职工 ：李XX
申请人与受伤害职工关系：雇用
填表日期：XX 年XX月XX日
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职工姓名 |
李xx |
性别 |
x |
出生年月日 |
xx 年 x月x日 |
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身份证号码 |
410104xxxxxxxxxxxx |
联系电话 |
138xxxxxxxx |
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家庭地址 |
湖南省xxxxxxxx |
个人参保**号 |
600xxxxxx |
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工作单位 |
Xxx有限公司 |
联系电话 |
83xxxxxx |
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单位地址 |
深圳市xx区XX路XX号 |
单位参保编号 |
39XXXX |
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职业、工种或工作岗位 |
电工 |
参加工作时间 |
2009-01-02 |
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事故时间、地点及主要原因 |
2012.03.05-16:05,摔伤 |
诊断时间 |
2012.03.05-16:40 |
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受伤害部位 |
脚部 |
职业病名称 |
/ |
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接触职业病 危害岗位 |
/ |
接触职业病 危害时间 |
/ |
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受伤害经过简述（可附页）
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申请事项： 上述所填情况属实，申请人与受伤害人系 雇用 关系，自愿选择按第1/2项方式签收工伤认定相关文书： 1、 本人签收，联系电话： 邮寄送达地址： 2、 委托 王XX 签收，身份证号： 4403XXXXXXXXXXXXXX 联系电话： 83XXXXXX 邮寄送达地址： 深圳市XX区XX路XX号
受伤害人或亲属签字（压指模）：李XX XX 年 XX 月 XX 日 |
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用人单位意见：
情况属实，同意申报。 经办人签字：王XX （公章） XX 年 XX月XX 日 |
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社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 |
经办人签字：
年 月 日 |
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负责人签字：
年 月 日 |
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备注：
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深圳市工伤保险申请所需材料及流程：
1. 所需资料：
(1)《工伤保险参保企业职工事故报告认定书》
(2)记录完整的门急病历，相应检查报告单。
(3)医疗费用发票原件
(4)住院治疗需要提供：医疗费用发票原件及费用汇总清单和住院病历(大病历部分)复印件医疗单位盖章.出院记录，如需转院，须事先到待遇结算窗口备案;
(5)有伤残等级，需要提供《深圳市伤残职工劳动能力鉴定结论》和鉴定发票。
(6 ) 交通事故或其他事故伤害被认定或视同为工伤的，需提供《交通事故责任认定书》及其他有效证件(驾驶证行驶证等)及由交警部门证实的双方责任赔付调解协议书，法院相关判决材料和其它相关材料。
(7)其它确需提供的材料。
2.深圳市工伤保险申请流程：
申请工伤保险的职工可以按照下图流程继续。
